牙齒的治療與照顧

愛爾蘭，Trinity大學牙醫學系

Barry Harrington教授

引言

• 站在牙科的觀點，血友病患是特別的病患，因為常規的牙齒治療﹝包括拔牙﹞可能且經常會威脅到他們的生命。
• 基本的牙齒照顧是從他們自己本身做起，包含他的家人及朋友，要給予最大的幫助來防止任何牙齒疾病的發生。
• 二種影響包含血友病患者在內的所有人的主要牙齒疾病為：
  1. 蛀齒
  2. 牙齦炎／牙骨膜炎（牙齦疾病）
• 這兩種疾病實際上可完全預防發生，只要你願意學習，你就可獲得這些知識。

蛀牙

• 蛀牙（牙齒中有洞）是牙齒的堅硬組織﹝即琺瑯質與象牙質 ﹞被軟化，因為細菌作用在食物﹝特別是糖類﹞會產生一種酸性物質，導致堅硬的牙齒表面礦物質流失。這將導致表面琺瑯質脫落以及象牙質變軟，這種情形會持續擴大，造成底下的髓質及神經組織暴露，引起牙痛、膿腫及牙齒壞死。
• 牙痛的是蛀牙的結果，形成時間約數個月，蛀洞從牙齒堅硬的表面發展到鄰近髓質或是神經組織。
• 蛀牙的主要原因是無限制的攝取糖類﹝包括甜點、蛋糕、餅乾及飲料﹞。

蛀牙的防治方法

• 氟
  • 預防蛀牙的最好方法是從飲食中攝取足量的氟以增加牙齒對抗腐壞的能力。
  • 氟是一種天然的元素，存在於礦石、黏土及水中，從水中攝取的氟，可以幫助強化牙齒使得牙齒有更佳對抗腐壞的能力。
  • 在世界上許多國家，天然飲用水的氟含量低於0.8 ppm，此濃度是沒有效用的。飲水中缺乏氟可以建立一套公共衛生的設施將約1 ppm的氟加在公共用水中。
  • 加入公共用水的氟濃度，需視氣候等條件而定，必須尋求當地衛生部門或牙醫的意見，這樣才能供給含有最大的氟含量的飲用水。所有病患，包含血友病患者，將會從此類的水源供應中得到好處。
  • 在某些沒有飲水加氟設備的地區，氟化物可由另外兩個途徑獲得：

    每日一錠氟化物，劑量依小孩的年齡而定。 
    
    表一：英國的氟化物補充劑量表─相對於飲水中氟化物濃度 

    不同年齡層的氟化物劑量(mg/day)
    飲水中的氟(mg/公升)	6個月-2歲	2-4歲	4-16歲
    ＜0.3mg/公升	0.25	0.5	1.0
    0.3~0.7mg/公升	0	0.25	0.5
    ＞0.7mg/公升	0	0.0	0.0

    另外一種取得氟化物供應的方式是經由當地的衛生單位提供每週一次的氟水漱口計畫。實施該計畫的人員只需施予些許的特別訓練。氟水漱口計畫不建議用於六歲以下的兒童，因為他們無法將漱口水完全吐掉。

    上述二種方法都可以採用，血友病患因而可以直接得到氟。

  • 以上二種方式的各別總成本與全體人口所獲得之利益相比較，是非常渺小的，特別是對血友病患這個族群。在血友病患這一個易受影響的族群，所有的方法或併用上述方法應該被認真的考慮並與當地之牙醫權責機關共同執行具成本效益及效率的計畫。當地衛生管理單位則應對該地區所應使用的氟劑量等細節提出建議。
• 裂縫填補

  第二種降低牙齒腐化的方法是施用填補劑於臼齒的咬合面。先將牙齒的咬合面吹乾，塗上特別的酸劑約15秒，再以水將酸劑清洗乾淨(約15/30秒)，再次將牙齒吹乾，在牙齒的粗糙表面塗上一層塑膠外膜（Bis-GMA resin），該外膜會將牙齒咬合面的裂縫封起來。這將會進一步降低敗壞及蛀牙的機會。
• 飲食
  • 第三種方式是減少正餐間飲食，減少糖類的攝取(果糖、蔗糖、麥芽糖等等)。很顯然的，於正餐間攝取含糖類物質，會增加唾液的酸性，pH值可能會掉至5.5以下（正常值是7.0），而琺瑯質及象牙質在此基準下都會被侵蝕。
  • 如果正餐﹝每日少於三次每次不超過45分鐘﹞其所攝取的糖類對牙齒的影響不顯著，特別是如前述施有氟化物保護時。
  • 然而，不斷的吃、喝含糖食物，會將牙齒長期暴露在酸性環境中，理論上酸攻擊將會持續一整天。那麼將會導致牙齒在很短的時間內敗壞而無法復原。這對血友病患來說是一個大災難，特別是凝血因子製劑無法獲得或是被限用時。糖存在於包括蛋糕、餅乾及冷飲等加工食物中。
  • 飲食節制需要大家配合，特別是血友病患之雙親、監護人及其社團，這需要大家充份合作以確保糖類的暴露時間降至最低，因此能進一步防止牙齒敗壞的發生。
  • 限制糖類攝取對病患本身、他們的家庭及社群來說是不容易的。但是這是已經過證明的事實，如果嚴格的執行，那麼可憐的牙齒敗壞將會完全消失。
  • 如果血友病患者合併使用以上三種方法，將會有效的降低蛀牙的發生率，並且免於疼痛及擔憂。這個問題可能發生在任何年齡層，但大多數是小孩及年輕人。

牙齦疾病

• 牙齦疾病在全世界都很常見，存在於各個國家、宗教及種族，且與你屬於何種社會/經濟團體無關。它可能會發生在孩童身上，但大多數是成年人或上了年紀者。
• 要形成牙齦疾病，你必須有牙齒。牙齦疾病是一種發生在口腔內齒骨及牙齦的疾病。
• 牙齦疾病的發展
  • 唾液，當它從口腔唾腺分泌入口中，可將鈣離子釋放出。
  • 此外，唾液本身包含了粘性的長鏈分子。這些長鏈分子附著在於牙齒表面，在正常咀嚼功能下，除了在牙齒伸入牙齦的交界點外，其餘的牙面會漸漸消失。這些粘性基質成為一個累積細菌並貼附至牙齒的溫床。而鈣離子也同時沉積在這些基質中，並硬化成為齒垢或結石。
  • 這個形成於牙齒表面的黏性基質或是“薄膜”，我們稱為齒菌斑。它是一種細菌活性的基質，每一次進食時，除了填飽自己的肚子外，同時也餵飽了這些細菌。
  • 細菌經由餵食後所產生的產物會引發內毒素或其他毒素導致牙齦組織發炎，例如腫大、出血或壞死。
  • 如果上述之“薄膜”沒有清除，將會日復一日堆積，經過四天之後，如果還沒有清除，則細菌開始變為更具活動力，更猛烈的導致牙齦發炎。
  • 就長遠看來，如果我們保持一口清新無菌的牙齒，並且允許一般的細菌在口腔內發展，在經過二十四小時之後，我們大約可以算出約有四百萬個細菌附著在牙齒上，這就是細菌導致牙齦疾病的威力。
  • 牙菌斑也稱做看不見的敵人，在正常的狀況下，它無法以肉眼辨識。然而，利用強效植物性染劑，這些菌斑會變成紫紅色，紅色或粉紅色，完全視於使用何種染色劑，這樣患者很容易看出牙菌斑。這種染劑有時製造成藥片狀，可以放在口中咀嚼。然後再以水漱口洗淨染料只留下染色後的牙菌斑。
  • 任何口腔衛生清潔程序的目的是消除或降低細菌數至病人自身抵抗力可應付的層級。
  • 清潔方式可以採取輔助工具，如牙刷、牙籤、牙線。其主要目的是去除牙菌斑，當牙菌斑的數量減少到口腔內牙齒總表面積的20%以下時，牙齦疾病發生的機率非常低。
  • 另外還有其他的化學治療方式可以降低細菌數目，例如施以0.2%的chlorhexidine，此方式在降低細菌數目是最經濟也最有效益。將這種化學物質加入漱口水中已實施有數年，且非常有效。但是在清洗之前，必須先確定牙齒是否乾淨，否則將會看到棕色的牙菌斑。
  • 所有牙膏都是一種帶有芬芳氣味且具摩擦特性的潤滑劑，這些特性會使人愉悅因而增加其使用頻率。但是一般來說，牙膏本身沒有任何療效。但是，如果每天起床後及就寢前刷牙，是一項很有效的口腔清潔。
  • 某些牙膏包含氟化物及其他元素，如果真有這些物質，則它們會被牙齒表面的琺瑯質吸收，製造更堅硬的琺瑯質，來使得牙齒更不易敗壞。
  • 某些牙膏亦包含了其他物質，我們稱之活性酵素，它作用在牙菌斑上，可減低牙菌斑形成的機會。
• 牙齦疾病的易感染性

  在某些特定的族群中，即使執行最嚴格的口腔清潔步驟，該族群中約有10%的人是易於遭受細菌的產物(內毒素或毒素)感染，也就是說該族群產生發炎反應的比例比正常族群的比例還高。到目前為止我們仍無法事先判定誰較容易感染牙齦炎。發生在這些易感個體身上的牙齦疾病，其發展速度比一般人快，導致牙齒周邊的牙齦失去，更重要的是，失去用來支撐牙齒在原位的底層骨質。徹底的口腔清潔可以降低牙齦基質喪失的速率，但是無法完全消除牙齦疾病，特別是易感體質患者。

誰可以提供資訊

• 說起誰才有資格提供資料給血友病患者，不是任何人，是血友病患本身、及他們的家人與親友。
• 這些訊息也必須由與該病人相關的專家提供，也許是醫生、牙醫、護士、助手或其他與病患及其家人相關的衛生保健專家。
• 在世界上某些國家及地區，牙醫師及相關專業人員在接受訓練後，可以直接提供醫療協助給病患及其家人。
• 衛生保健工作者被訓練成能夠教授預防性的口腔清潔方法使得病患懂得如何照護他們自己的牙齒。他們首先應訓練父母或監護人。另一項重點是，協助這些病患如何保持他們的口腔衛生，因而能防止蛀牙及牙齦疾病。

我們該從開始何處

• 在國家醫藥與牙醫組織的協助下每個國家的全國會員組織(National Member Organization)應具有找出國內每一個血友病患的權利。這些病患應被特別施行特殊的牙齒預防計劃以消除或降低可預防牙科疾病的發生率。經由這個方法，該國家可以最經濟有效且對病患最佳的方式將提供血友病患牙科治療的負擔可以降至可承受的範圍。
• 所有血友病患者必須得到妥善的治療，不僅是在程序上要遵從，而且在可能的時間內也須將它實行。例如，一項研究在未來會有進展，他們必須先加以備註，以便日後實際使用。
• 找出血友病患，不僅是發現他們在牙齒上治療的需求，更能提供病患及其家屬更多有關預防牙齒疾病的相關資訊，以降低目前牙病進展速度，並且減少未來牙科治療的需求。
• 隨著時光的推移，持續的更新血友病患者名單，並每年重新審視一次是有必要的。藉由如此可得到一份真實、整體的治療計畫，使得病患可在凝血因子可以取得下進行治療。
• 這需要醫師及牙醫師團隊共同合作才能完成，只有他們才真正了解病患的問題所在，並且每一項問題都有專科醫師負責。
• 我們需牢記的是，預防重於治療，特別是針對血友病患者，這也是較安全、較便宜的方法。

發展一個專門治療血友病病患的牙醫團隊

• 提供血友病患服務的牙醫團隊應是整體醫療團隊的一部份。因此，牙醫師組織必須進駐或是儘可能靠近血友病治療中心。這樣，他們才可以使每一患者得到整體的醫療照護。
• 對於治療血友病患者有興趣的牙醫師應該被找出來，如果當地的血友病醫師還沒有與該牙醫師接觸過。要找出這些牙醫師可透過牙醫學院、大城市的醫院、或是全國牙醫師協會及其分會。
• 在某些地區，如果資源或是距離是個問題，國家或國際的牙醫師協會會員可協助或訓練適當的醫療工作者，以實施上述之預防保健計畫。
• 專門的牙科醫療工作者，他們的目標是在地區或個人的層級上發展出適當的預防保健方法，隨後將這些預防保健的方法提供給當地治療中心，並且將相關訊息帶回家給病患及其家人。
• 當六個月大的嬰孩長出第一顆牙齒時，就開始預防保健工作一點也不嫌早；正常牙齒發展及生長或是換牙，對於血友病患者不會造成嚴重的問題。

理想的方案

• 最理想的方案是各個醫療中心都有牙醫團隊候診，並且將他們按地區分派，讓他們可以親自探視每一位患友，實際明瞭他們所需，一旦治療方式確定，必須馬上施行。
• 對於病人而言必要的醫療後勤支援應該很容易獲得，包含凝血因子替補治療法(Factor Replacement Therapy, FRT)，FRT之準備工作必須在牙齒開始治療前準備就緒，然而，在某些特殊的情況下，或是基於成本的考量、或是無法提供FRT，牙醫師小組必須在全套牙齒治療設備準備好後（包含前述之預防及應用），在這些情況下，必須先得到一份確定的診斷以及完整的治療計畫後，才可以開始牙齒治療工作。

牙齒治療策略發展之指南

• 一般指南
  • 血友病患者與一般患者不同的是，後者可以經過數次之訪查，便可以確定診斷方法，即使是一顆牙齒。但對於血友病患者來說，卻不是那麼容易，首先必須經過許多次的審視，考量必要的治療方法，然後決定唯一且最適當的治療。
  • 因此，在做最後決定以前，許多選擇方案都包含了牙醫師應負的責任，其中包含了成本、服務可行性、凝血因子替補(F.R.)及手術後治療等等。
  • 當醫療小組可以提供FRT時，且假設上述之限制均可克服，則需決定治療方法，在凝血因子補充完成後，該血友病患者與一般患者無異。
  • 如需在上頷骨上麻藥，30%的凝血因子上升為正常需求。
  • 然而，當施以拔牙、抽神經、及較底部位之注射(下頷)到神經組織等治療時，凝血因子上升值須達50%。
  • 當治療範圍需要擴大時，或是因程序之發展而擴大時，例如外科拔牙手術，則凝血因子上升值達100%是必要的；如果實際手術範圍比原訂計畫大時，手術後的凝血因子必須立刻做50%~100%之增加。
• 拔牙
  • 不可輕易執行拔牙手術，它只有在必要的情況下才可施行。
  • 所有針對血友病患所施行的治療方法，都牽涉到血液凝固，患者必須在手術後服用tranexamic acid 500毫克，連續服用十天，每天四次、一次一粒，以防止血液凝固不完全，上述劑量適用於成人，小孩則需按年齡做調整，如果沒有執行拔牙或是齒周膜治療，但如為了康復，只需服用七天就可以。
  • 拔牙後的縫合是沒有什麼問題的，正常情況下，縫線不須留到二十四小時以上。
  • 在口腔內四個不同區域各拔一顆牙比在同一區拔除四顆牙齒所受的傷害較少，因為經拔除後的牙齒，牙齦裂縫會增加50%，如果縫線在二十四小時內脫落，則不需要做FRT調整，有時候，根據需要，縫線需要保持一段較長的時間，這些可以由牙醫師根據個別狀況及傷口大小來決定。
  • 任何口腔外科手術，如拔牙，最重要的是降低對牙齦及骨膜的影響,最好是將附著的牙齦組織從基本組織或牙齦中移開,即便是一般的患者，也有可能發生手術後出血的情形。重點是如何降低因拔牙而產生“牙洞”(key hole)對牙齦的影響到最低，並且減少手術後出血的機率。
• 蛀牙的修復治療
  • 蛀牙的治療通常是修復或補牙，採用此二種治療方法的條件是，當牙齒疾病並不是十分嚴重且預後良好時，而我個人認為，血友病患者如果對於修復之結果產生懷疑時，此修復治療必不能對血友病患施行，特別是FRT或是手術後照顧供應數量有限的中心。
  • 我們必須了解，牙齒修補所花的時間比拔牙所需治療的時間多很多。
• 牙周治療
  • 牙周治療是一項以健全的科學基礎且可由病人在平常的預防中自行處理，即當囊袋深度或牙齦附著物在4mm以內且有非常良好的預後，此時可由病人自行在家遵循居家照顧的原則自行護理。
  • 如果，對病患所採取的牙周治療範圍較大時、或是該治療包含了臼齒或牙根的骨內疾病時，預後是非常重要，而這種治療方法不適用於血友病患者，特別是有限制條件的治療服務；此外，治療所須之時間及重複的治療程序，與理想的治療目標相距太遠。
• 假牙及牙齒矯正
  • 正常說來，對血友病患提供一般的人工彌補術（鑲牙）及假牙是沒有任何問題的，同樣的，以固定的或活動的器具來矯正牙齒，也沒有任何問題。然而，鑲牙本身，與所有的鑲牙一樣，會在牙齦四周產生牙菌斑，因此，我們必須增加家庭醫療預防課程，這些課程的內容，可能因病患需求不同而有所調整。
  • 上述之預防課程可由衛生保健工作人員負責，特別是那些在本文剛開始提及、曾經接受過相關訓練的人員。

凝血因子無法取得的地區

無法提供凝血因子之治療中心，可以另一種血漿替補法取代之，如全血、D.D.A.V.P.等，仍而其有嚴格的限制，因此，在此狀況下，應用在解除拔牙疼痛以外之治療方法， 成為可以實際應用在血友病患身上的唯一選擇。

結論

• 我非常樂意將我個人對血友病患之治療經驗與血友病患、對血友病患的牙齒醫療感到困難的醫療工作者、或是正在籌辦血友病患牙齒保健及醫療計畫的人一同分享。
• 而我深知，對絕大多數的病患而言，並不能獲得妥善的醫療及牙齒照顧。
• 無論如何，我希望能以此篇文章喚起大眾對牙齒疾病的重視；在大部份之病例中，實際上都是可以預防的，而不應該造成如此嚴重的病情，即便是那些不易獲得相關醫療服務之患者，也同樣有此情形。
• 在特別的病例中，我們所強調的是，必須與現存的醫療、牙醫、衛生保健機關及全國會員組織(National Member Organisations)合作，以使得相關之資源、訊息能夠遍及病患及其家人。

• 公共牙齒保健系，牙醫學院，都柏林三一學院 
  地址：Lincoln Place, Dublin 2, IRELAND 
  電話：+353 +1 +6620766 轉321 
  傳真：+353 +1 +6618581

我很高興能在牙科照護發展計畫提供協助，特別是針對血友病患的照護計畫。